Voornaam:

Achternaam:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Medaille nummer :

Geef hieronder de school, groep (bijv. 3) en klas (bijv. A) aan. Als er geen klas is, vul dan 'geen' in.

School : Kies je optie Hoeksteen Piramide Anker Maasoever Rank Jan Campert

Groep :

Klas :

Geef hieronder aan op welke dagen er een begeleider (18+) kan meelopen.

Maandag :

Dinsdag :

Woensdag :

Donderdag :

Geef hieronder aan bij wie uw kind graag in het groepje zou willen. (let op: geen garantie)

Voorkeur groepsindeling :